ביטוח בריאות ממלכתי הוסדר במסגרת החוק בשנת 1995 במטרה ליצור סדר סוציאלי במערך השירותים הבריאותיים השונים אשר ניתנים לאזרחי ישראל דרך קופות החולים השונות. החוק חולל מהפכה בזכויות הרפואיות של האזרחים מבחינת שיטות המימון, קבלת שירותים רפואיים ושירותים נלווים.
מה זה סל בריאות ממלכתי?
סל בריאות ממלכתי מציע שירותים אחידים שניתנים על ידי כל ארבעת קופות החולים, והוא מתעדכן פעם בשנה באמצעות ועדה ממשלתית שמעדכנת את השירותים הרפואיים החדשים והתרופות שהתושבים זכאים לקבל במסגרת הסל. חלק מהתרופות והשירותים הרפואיים מותנים בקריטריונים ספציפיים ומחלות מסוימות, כך שלא תמיד כל המבוטחים מקבלים את אותם שירותים.
ביטוח בריאות ממלכתי מציע סל שירותים רפואיים מינימליים ובסיסיים, אבל קופות החולים רשאיות להציע למבוטחים שלהן שירותי רכישת תרופות או שירותים רפואיים בנוסף לשירותים המוצעים במסגרת הסל, בתנאי שהתוספות יוענקו ללא אפליה. השירותים העיקריים הזמינים במסגרת ביטוח בריאות ממלכתי, כוללים:
תשלום תרופות לחולים כרוניים
חולים שמוגדרים כחולים כרוניים, לפי רשימת המחלות מטעם משרד הבריאות, זכאים היום לתקרת השתתפות ליחידים לרכישת תרופות שמאושרות במסגרת סל הבריאות, כמו גם לרכישת תרופות שמוצעות על ידי חלק מקופות החולים בסל התרופות המורחב.
שירותי שב"ן
ניתן להרחיב את השירותים הרפואיים המוצעים במסגרת ביטוח בריאות ממלכתי, ולרכוש כיסוי משלים שב"ן, שירותי בריאות נוספים שניתנים מטעם קופות החולים.
במסגרת שירותים אלו, מבוטחי קופות החולים יכולים:
- לבחור מנתח שמועדף עליהם;
- לרכוש אביזרים רפואיים שונים;
- לקבל טיפולים רפואיים שונים כגון ייעוץ תזונאי, רפואה משלימה וכן הלאה;
- לעבור בדיקות מיוחדות שאינן נכללות בסל הבריאות הבסיסי.
שירותי שב"ן זמינים למבוטחי קופות החולים שמעוניינים בקבלת שירותים נוספים מעבר לשירותים המוצעים במסגרת ביטוח בריאות ממלכתי, ללא אפליית מצבים רפואיים מיוחדים או גילאים.
זוהי גישת שירות רפואי שוויונית לאזרחי המדינה, ומבוטחי קופות החולים יכולים לבחור להרחיב את השירותים הניתנים להם מבלי להיקלע לעלויות כספיות גבוהות. אלא שהסייג היחיד הוא ששירותי שב"ן אינם מוצעים למצבים רפואיים חמורים.
טיפולים ושירותים רפואיים הולמים
הגופים שמספקים שירותים רפואיים בארץ מחויבים על פי חוק זכויות החולה, להעניק טיפולים ושירותים רפואיים הולמים כשהם נותנים שירותים שגרתיים או שירותי רפואת חירום. במסגרת הנחיה זו קופות החולים נדרשות להקפיד על איכות גבוהה של שירותים וטיפולים שכוללת:
- העסקת אנשי מקצוע רפואיים ברמה הגבוהה ביותר;
- הפעלת מרפאות תקינות שמבוססות על שיטות טיפול חדשניות;
- העסקת צוותים מקצועיים ורב תחומיים שיש להם הכשרה מקצועית מתאימה;
- והפעלת מכונים רפואיים ברמה מתקדמת.
סעיף ההשתתפות העצמית במסגרת ביטוח בריאות ממלכתי
ארבעת קופות החולים בישראל רשאיות לגבות מהמבוטחים שלהן דמי השתתפות עצמית לשם קבלת חלק מהשירותים הרפואיים הכלולים בסל הבריאות, בכפוף לאישור ועדת הכספים של הכנסת. המבוטחים יכולים לשלם את התשלומים במזומן באמצעות הוראת קבע בבנק, והכספים מיועדים לתשלומים שונים כגון:
- ביקורים במכונים רפואיים;
- ביקור אצל יועצים, מומחים, ורופאים;
- אשפוז בחדרי מיון;
- טיפולים שניתנים במרפאות חוץ של בתי החולים;
- וכמובן רכישת תרופות מרשם בעלות מסובסדת.
